2024年全市医保基金监管集中宣传启动仪式

    工作人员在定点零售药店专项检查

    市医保局在定点医疗机构调研

    在打击欺诈骗保“百日行动”中检查定点医疗机构

    医保窗口经办服务

    市医保局在柞水县组织开展医保政策业务培训

　　“同志你好，我和老伴儿都是在商洛参加的医保。老伴在云南旅游的时候，血压升高，心脏也不舒服，今天已经住院治疗了。我想咨询一下，需要办理哪些手续？医疗费用该怎么报销？”近日，王大爷焦急地拨打商洛医保部门的电话咨询道。
　　“叔，您先别着急，按我说的一步一步来。您先用手机帮阿姨登录秦务员APP或陕西医保微信小程序，进入‘高效办成一件事’这个页面后，再选择‘就医费用报销一件事’服务模块，在这里面就可以给阿姨办理异地就医备案了。备案成功后，阿姨出院时就能直接享受医保结算服务，医疗费用也能现场报销。”党员先锋模范岗工作人员小陈耐心细致地向王大爷解答。
　　近年来，商洛市医保局坚持党建引领、政治统领，不断探索并深化党建与医保业务的融合路径，致力于实现一体化发展。通过聚焦“党建+”创新模式，以党建推工作、促发展、惠民生，打造具有医保特色的党建品牌，推动形成机关党建与医保业务工作深度融合、服务民生与助力发展齐头并进的良好局面。
　　立梁架柱强机制，下好责任担当“先手棋”
　　市医保局突出思想引领，着力发挥党建举旗定向、把关定位的培根铸魂作用，构建了“四级联动”责任体系，明确了党组、党组书记、党支部、科室四级“责任田”，将党的建设工作深度融入全面从严治党大局，营造出浓厚的干事创业良好氛围。
　　思想同心，坚持旗帜鲜明讲政治，将政治建设作为党支部建设的生命线，把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要任务，列为理论学习“第一议题”，坚决贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话和重要指示批示精神，持续深化拓展主题教育成果，扎实开展党纪学习教育，传承弘扬“四下基层”的优良作风，增强党员干部坚定拥护“两个确立”、切实做到“两个维护”的思想自觉。
　　目标同向，将党建重点工作与医保惠民实事、改革攻坚促发展相结合，引导激励党员干部在便民惠民行动中创先争优、在改革攻坚中创新实干。坚持以提高标准、提高质量，创建模范机关先进单位、创建先进基层党组织为主攻方向，着力以打造政治机关、学习机关、效能机关、服务机关为抓手，开展“党内法规制度落实年”活动，成立青年理论学习小组，大力实施青年理论学习提升工程，推动基层党建与中心工作深度融合、互促共进。
　　工作同力，深入打造医保党建品牌，形成以工作实绩为导向、党员干部为纽带、工作实践为载体的鲜明选人用人激励导向。着力引导党员在医保支付方式改革、药品耗材集采、助力乡村振兴、强化基金监管、创新医保公共服务以及“我为群众办实事”实践活动等领域发挥先锋模范作用，在打造忠诚、干净、担当的医保干部队伍上迈出坚实步伐。
　　破立并举抓改革，打好惠民工程“攻坚战”
　　市医保局坚持党建引领，厚植为民情怀，致力改革创新，着力引导医疗机构加强内部管理，促进医保基金提质增效。
　　在国家医保信息平台上线DIP支付方式管理子系统，并实现DIP线上实际付费，全市二级以上医疗机构全部实现DIP支付方式全流程线上管理，DIP病种覆盖率为99.98%。另外，外伤、生育住院和日间手术也被进一步纳入DIP结算范围。同时，锁骨骨折等27种中医住院优势病种被遴选出来，试行契合中医诊疗特点的医保支付方式。2024年，基本医疗保险共支付8.74亿元，基金支付率98.41%。同年，实行DIP的医疗机构平均住院费用同比下降7.13%，人均统筹基金支出同比下降8.56%，患者次均自付费用同比下降4.39%，平均住院日同比缩短0.41天。这一系列数据表明，我市提前一年达成国家和陕西省DRG/DIP三年行动计划“四个全覆盖”的总目标，初步实现医保基金高效使用、医疗机构高质量发展、参保群众负担减轻的“三方共赢”局面。
　　全面落实药品医用耗材集中带量采购，组织开展定点医药机构药品医用耗材“进销存”规范年行动，全市153家一级以上公立医院、8家民营医院参加集采，累计落地执行集采药品19批次共769个品种、医用耗材24类，中选品种平均降幅超过55%，为患者减负1.3亿元。此外，还预付医疗机构集采资金479.03万元，拨付达标49家次医疗机构结余留用资金139.06万元。开展2024年定点药店20种药价风险品种的核查处置工作，将常用药品价格监测品种从原有的100个扩充至123个。
　　健全防止因病返贫致贫动态监测预警和帮扶机制，全市4.41万脱贫人口和1.67万监测对象100%参加居民医保。对困难人群实施倾斜保障政策，2024年全市困难群众住院费用政策范围内报销比例76.68%，医保基金支出7.40亿元，切实兜牢了民生底线。
　　科技赋能严监管，构建风险防控“智慧网”
　　市医保局坚持管好用好医保基金，守好群众“救命钱”。切实履行管党治党的政治责任，紧紧锚定建设安全医保的工作目标，大力打击欺诈骗保违法行为。
　　采取日常监管与专项行动相结合的办法，2019年—2024年共检查定点医药机构8960家次，对1234家违规、违约、违法机构进行处理，行政处罚330家，成功追回违法、违规医保基金本金1.25亿元，并处以罚款1882.99万元。深化智能监管应用，医保基金智能审核系统提醒疑似违规线索3.15万条，累计拒付566.88万元。
　　建立“医警检”共同监管机制，将医保大数据核查、欺诈骗保案件侦办、医保基金公益诉讼有机融合，实现医保基金专项监管和常规监管并重，行政和纪检、警检执法联动，极大地增强了震慑效应。在此机制下，成功追回医保基金364.08万元，99家医疗机构主动退回不合理使用医保基金1577.89万元。此外，核查举报线索12条，公开曝光医药机构违规典型案例8起，移交公安机关案件3起，刑拘涉案人员13人，通报批评并约谈定点医药机构122家，解除协议5家，有效净化了行业风气。
　　开展打击欺诈骗保“百日行动”，扎实开展专项检查、日常检查、飞行检查和定点医药机构自查，共追回违规使用医保基金555.05万元，并处罚款571.93万元，暂停医保结算资格14家，解除定点协议3家。
　　推动落地药品追溯码信息采集，积极拓展医保信息平台功能，加快完成平台的本地化适配改造和应用工作，要求定点医药机构应传尽传，全市2800家医药机构一次性全部纳入追溯码采集范围，初步实现“无码不采、无码不收、无码不付”的监管新局面，为医保药品管理提供了科技助力，为基金安全增加了一道“码防护网”。
　　协同联动提质效，绘就医保惠民“同心圆”
　　市医保局坚持以人民为中心，着力服务群众，做到服务群众零距离、帮助群众解难事，将解决群众急难愁盼问题作为党员干部践行初心使命的试金石。
　　局领导上阵，聚焦群众关切热点难点，党组书记、局长深入重点招商企业，现场解决企业困难，提升企业集团竞争力。经办机构负责同志在政务大厅“坐窗口”“跟流程”，现场为参保群众办理业务、答疑解惑，在12345热线回答群众提问、回访群众诉求，体验服务效能，倾听群众心声。党员干部送政策进机关、进社区、进农村、进企业、进学校。
　　全维度解析医保政策，通过举办医保业务宣传讲座、设置政策咨询台、悬挂横幅标语、张贴宣传海报、摆放宣传展板等多种形式，面对面向老百姓普及医保政策。借助融媒体、自媒体、微信公众号等渠道，以简洁易懂的语言大力宣传医保政策。2024年市县两级累计推出百余个贴近生活的医保小视频，张贴海报十万余张，让医保政策深入人心。
　　开展“模范党支部”创建活动，践行为人民服务的宗旨，在全市范围内开展练兵比武活动，督促全体干部职工以训提能、以练促赛、以赛增技，打造一支“政策一口清”“业务难不倒”“服务水平高”的医保行家里手。
　　构建“15分钟医保服务圈”，畅通镇（街道）、村（社区）基层经办服务网络系统，构建以县区医保中心负总责，镇（街道）医保服务站为枢纽、村（社区）医保服务室为网点的医保服务圈，推动经办服务下沉到镇（街道）、村（社区），下放18项高频经办业务到镇村医保服务站（室）。精简政务服务事项，全面梳理28项医保政务服务事项，取消5类证明材料审验，单次业务办理时长缩短至8分钟。落实医保服务限时办结制，28项服务事项承诺办结时限在法定办理时限基础上累计缩减422天，压缩率70.1%。实现医保业务“线上办”“就近办”“家门口办”，推动机关党建、医保业务、服务群众融合赋能、同频共振，互融互促。
　　暖心服务再升级，跑出便民利民“加速度”
　　市医保局坚持围绕中心、建设队伍、服务群众，充分发挥党支部战斗堡垒和党员先锋模范作用，倾力优化营商环境。将党建工作融合于群众关切热点与业务实践，实现了党建与业务互融共进的新局面。
　　医保领域“高效办成一件事”工作如期完成，实现医疗救助对象资助参保“免申即享”，“生育津贴审核支付”10个工作日内办结，实现线上办理“职工医保个人账户家庭共济”，提供参保缴费状态、待遇享受、转移接续办理进度、职工医保个人账户、年度报销情况等查询服务，及时与定点医药机构结算合规医药费用，落实社保卡和医保码就医购药“一件事”，企业破产信息核查“一件事”，新生儿“出生一件事”，集成化办理医保参保和生育医疗费用报销，退休“一件事”等。
　　引导党员做智慧医保的推广者，组织党员干部宣传推广医保电子凭证，有效推动参保人就医购药从“刷卡结算”向“刷码结算”“刷脸结算”升级，方便参保群众就医报销，全市医保电子凭证激活率99.5%，使用率超过50%。2024年，医保信息业务编码标准化落地工作综合排名位居全省前列，定点医疗机构结算清单上传率和质控合格率均达95%以上。
　　在商洛医保微信公众号上线药品比价系统，将全市所有定点零售药店全部纳入比价范围。参保人员可在手机上查询医保药品的价格、生产厂商、规格等，货比三家后根据需求选择适宜的药品，方便群众就医购药，引导药店主动规范药品价格，增强自律意识。
　　简化异地就医备案管理，实现省内不备案、跨省自助备案。扩大普通门诊、住院和高血压、糖尿病等10种门诊慢特病异地联网定点医疗机构覆盖范围，全市1953家医药机构完成测试并开通异地直接结算。2024年1月—11月，商洛市作为参保地异地就医直接结算74.84万人次，基金支付10.23亿元。
　　出台45项具体措施赋能定点医药机构高质量发展，出台医保资金预付金制度，28家医疗机构2024年度预付资金1.65亿元，有效提升了医保基金支付和结算服务质效，减轻了定点医疗机构垫付压力，让医疗机构更加专注于医疗服务本身。
　　在服务窗口设立“党员先锋模范岗”，推行综合柜员制，严格落实全市统一的《医保政务服务清单》，为群众提供更加规范统一、高效便捷的服务体验，实行“一站式”结算服务。开发上线应用商洛医保微信小程序、参保单位网厅、医保自助机服务等，方便参保群众随时随地查询、办理医保权益，高标准搭建“网上办”“自助办”“掌上办”服务体系，让群众足不出户就可享受“医保互联网+”带来的便捷体验，实现医保服务“一窗受理、一站服务、一次办结”。
　　(商洛市医疗保障局供稿)