李小军陈 丹娅
　　“十三五”期间，我市实现基本医保参保全覆盖。截至2020年底，城镇职工参保人数达到162665人，城乡居民参保人数2169431人，比计划任务95%超3个百分点。以大病保险为例，2015年报销6429人次，到2019年报销25126人次，4年增加4倍，群众受益面不断扩大。
　　从单一的基本医疗到大病保险到医疗救助，从一般药品到特殊药品，从单纯的住院到门诊慢特病、门诊“两病”，政策范围不断扩大，群众就医保障水平不断提升。对贫困人口分类型资助参保，实行医保倾斜政策，贫困人口住院报销提高10个百分点，有效减轻了贫困患者医药费用负担。全市建立了163个“一站式”服务窗口，为老百姓报销医药费用“只跑一次”提供了便利，经办服务更加贴心。
　　2020年，在省医疗保障局的正确领导和大力支持下，我市全面落实国家、省、市医疗保障工作会议精神，狠抓脱贫攻坚和新冠肺炎疫情防控工作，全力提升我市医疗保障工作水平和质量，让医有所保，让民有所依。
　　推进制度改革
　 完善保障措施
　　医保制度整合全面到位。2020年1月1日零时，全市统一启动实施了城乡居民医保市级统筹政策。同时，生育保险和职工基本医疗保险合并实施。
　　待遇保障政策不断完善。调整了门诊慢特病保障范围及支付标准，将高血压、糖尿病门诊用药纳入保障范围，提高了终末期肾脏病透析医保付费报销比例，对重特大疾病、罕见病实行“一事一策”，老百姓得到了更大实惠。
　　医保扶贫成效显著。2020年全市572764名贫困人口参保率达到100%。建档立卡贫困人员住院总人次97739人次，总费用60177.87万元，“三重保障”比例全市84.61%。
　　医保支付方式改革取得新突破。全市首次推行医保基金支付总额控制，实行按病种、按项目、按人头、按床日等多元复合式支付方式，提高了医保基金使用效率。
　　应对新冠肺炎疫情保障有力。预拨防控基金周转金1900万元，结算确诊患者7人，基本医保基金支付154172.26元。结算疑似患者48人，基本医保基金支付144289.67元。
　　强化基金监管
　 严打骗保行为
　　开展打击欺诈骗保专项行动。抽调专业人员40多人开展飞行检查，实现全市二级以上公立医疗机构全覆盖，追回违规资金7800多万元。
　　药械招采推进平稳有序。建立了药品集中采购预付金制度。确定市中心医院、市中医医院、市妇幼保健院为试点单位，探索购药款直接结算。落实公立医疗机构医用耗材“零差率”政策，在2020年1月1日零时，取消市中心医院等4家城市公立医院医用耗材加成。共有147家医疗机构(含10家民营医院)参与药品集中采购工作，第一、二批药品集中采购应签合同1515份，已签订合同1494份，合同签订率98.61%。
　　调整医疗服务价格。于2020年1月1日零时，全面执行医用耗材取消加成政策，调整公立医疗机构服务价格908种，县及县以下公立医疗机构325种，有力保证了医疗机构的合法权益。
　　加强经办管理
　 提升服务能力
　　加快审核，确保待遇及时支付。市内实行“三重保障”一单制即时结算，按月与医药机构结算。强化协议管理，规范医保行为。签订定点医药服务协议2809份，开展“两定”机构专项检查，县区检查面100%，市级抽查面20%。
　　加强行风建设，提升服务水平。制定了《商洛市医疗保障经办政务服务事项清单》，对十一大项29子项业务办事时限、所需材料等进行了明确，在经办窗口公开服务承诺、服务流程，取消需盖章、办理的证明材料5项。
　　减轻疫情影响，支持复工复产。2020年2月至6月，对我市企业参加职工医保的用人单位，实行单位缴费减半征收，全市843家企业、40541人减征医保基金2680万元。
　　健全保障体系
　 为群众谋福祉
　　医疗保障工作是重大民生工程，事关人民群众切实利益和社会和谐稳定。市医疗保障局将紧紧围绕百姓就医问题，坚持以人民为中心，为更好地服务民生工作而努力。下一步，市医疗保障局将继续健全和完善医疗保障组织体系、制度体系、运行体系、保障体系，尽最大努力，为患者提供高效、便捷服务，体现医疗保险的基本职能，为广大人民群众谋福祉。
　　市医疗保障局力争通过3至5年的努力，使全市参保人员稳定在98%以上，实现市内就医实时结算，省内就医即时结算，省外就医即时结算率达到90%以上。对全市所有定点医药机构实施实时监控，严防基金“跑冒滴漏”，努力提高基金使用效率。同步实施药品、医用耗材带量招标采购，有效降低药价，将更好更多的救命药纳入医保范畴，缓解看病贵、看病难问题。
　　进一步加强全市医保机构体系建设，健全市、县区、镇办医保经办机构体系，增加人员编制，使之与所承担的职能职责相匹配，达到事有人干的目的；健全医保经办信息系统，建设与市内所有定点服务医药机构互联互通的经办网络，确保患者实时结算；与全省乃至全国异地结算网络互通，确保异地就医患者异地即时结算。规范结算行为，减少人为错误；建设实时监控系统，实时审核治疗路径、处方用药、药品耗材使用、住院管理、购药管理等医药行为，严防欺诈骗保，维护基金安全。建立医保基金执法体系，认真落实医保基金管理条例，细化执法流程，规范执法行为；建立专业化基金管理队伍，提升监督检查能力水平，守护好群众的“救命钱”。
　　积极推动医保支付制度改革，建立以总额控制为主，单病种、按床日付费等多元式付费制度，合理控制费用，提升基金使用效率，达到“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则。优化待遇保障，建立统一的医保信息系统，加大药品带量采购力度，全面纠正过度保障，竭力为商洛医保事业的发展贡献新的力量。