看病买药更便宜 就医更方便
文章字数：1796
本报通讯员 孙红 董浩
商洛市医疗保障局自2019年成立以来，以建设清廉、公平、法治、智慧、便捷、务实医保为目标，凝心聚力、开拓创新、攻坚克难、锐意进取，在民生保障、基金监管、医药改革、乡村振兴、疫情防控、公共服务等方面取得了显著成效，系统推进医疗保障各项工作实现高质量发展。
参保群众医有所保
2020年至2023年，我市基本医疗保险参保人数由233.86万人降至216.03万人。医疗保险基金收入由261102.2万元增长至270139.19万元，增长率3.5%。医疗保险基由159522.07万元增长至167085.07万元，增长率4.7%。4年来，累计保障城乡居民1201万人次，职工701.94万人次，医保基金支出71.11亿元。救助各类困难群众38.18万人次，医保基金支出4.9亿元。2023年度城乡居民参保199.35万人，参保率达98.14%。城镇职工住院政策范围内报销比例达82.45%，城乡居民住院政策范围内报销比例达68.29%。
保障范围逐步扩大
截至2022年底，我市累计完善落地惠民政策85项。门诊慢特病由25种增加到51种，特药药品保障种类由60种增加到211种，新增26项医疗康复项目纳入基本医保支付范围。医保《药品目录》由2643个增至2903个，其中罕见病用药达58种，覆盖29种罕见病。高血压、糖尿病“两病”门诊纳入用药报销范围，10万多名“两病”患者享受待遇基金支出294.76万元，政策范围内报销比例50%。全市新增异地就医结算医疗机构18家，累计78家，门诊结算18.44万人次，医疗费用总额2321.37万元，基金支付2311.93万元，住院5673人次，医疗费用总额4488.32万元，基金支付3375.16万元。陕西全民健康保商洛参保11.35万人，征缴保费1134.50万元，已实际理赔1728人，赔付金额874.64万元，赔付占比1.52%。
药耗价格大幅下降
截至目前，全市153家一级以上公立医疗机构和21家民营医疗机构参加集采，村卫生室添加为省招采子系统“药品库”后覆盖医疗机构数量达1800多家。截至2022年底，落地执行七批次国家药品集采294个品种、省级集采六批次159个品种，中选品种平均降幅超过50%。心脏冠脉支架、人工关节、脊柱类耗材、口腔种植类等18种医用耗材集采稳步推进，冠脉支架、心脏支架由1.3万元下降至700元，降幅达93%。组织3次集采产品医保资金结余留用考核，经测算，为医疗机构减少采购支出1.77亿元，减轻患者用药负担1.28亿元，节约医保资金7650.74万元，兑付医疗机构医保结余激励资金3746.8万元。
稳步推进支付改革
2019年调整公立医疗机构医疗服务项目收费908种。2021年新增二级医疗机构医疗服务项目价格49项，新增一级医疗机构医疗服务项目价格1255项，将中医特色优势突出的22项价格上调15%，同步理顺基层医疗机构检验、诊疗、康复、中医等1281项医疗服务价格，由原二级医院的75%提高到80%。已完成市内28家二级以上定点医疗机构DIP支付方式改革准备工作，2023年1月1日起实行正式付费，实现全市统筹区全覆盖，病种覆盖率90.17%，基金支付覆盖率88.7%。
形成监管高压态势
截至2022年底，已对全市2275家定点医药机构实施4轮全覆盖专项检查，采取约谈通报、行政处罚、暂停协议等形式处理定点医药机构996家次，追回违法违规基金本金1.03亿元，处罚资金861.41万元。首创建立“医警检”共监共管机制，将医保大数据核查、欺诈骗保案件侦办、医保基金公益诉讼有机融合，检索公示信息499条，251人自动退缴违规基金119.26万元，核查举报线索12条，奖励举报5人次，移交公安机关案件2起。
三重保障梯次减负
截至2022年底，全市共报销困难人群、脱贫人口住院医疗费用45.89万人次20.12亿元，其中基本医保45.89万人次14.05亿元，大病保险6.69万人次2.08亿元，医疗救助29.09万人次3.98亿元。困难人群、脱贫人口经“三重保障”住院政策范围内费用报销比例达89.30%，有效减轻了贫困患者医疗负担。资助参保累计资助贫困人口和脱贫人口参保192.55万人次，累计资助参保支出24960.96万元，贫困人口和脱贫人口100%参保。医保扶贫政策累计惠及已脱贫人口6.02万人次，减轻医疗负担7081.62万元，帮助1291户因病致贫返贫群众脱贫。
保障疫情防控费用
在累计结算新冠患者费用中医保支付3999.26万元，预拨定点救治机构专项资金3050万元。减征医保费政策惠及843家企业4.05万名参保对象，减征5个月医保基金2680万元。预付疫苗资金2.79亿元，保障全市443.45万人次群众接种疫苗，结算接种费4392万元。对核酸检测价格进行了4次动态调整，核酸混检、抗原检测、核酸单检分别由15元、30元、80元降至3元、6元、15元。
医保服务便捷高效
投入748.5万元建成四级经办服务体系，发挥98个镇办服务站，1298个村（社区）服务室等点位作用，全市专兼职经办服务人员1486人。下放15项经办业务，累计服务群众53.6万人次。梳理医保政务服务事项28项，取消5类证明材料审验，单次业务最长8分钟办结，承诺时限在法定办理时限基础上累计缩减422天，压缩比为70.1%。
商洛市医疗保障局自2019年成立以来，以建设清廉、公平、法治、智慧、便捷、务实医保为目标，凝心聚力、开拓创新、攻坚克难、锐意进取，在民生保障、基金监管、医药改革、乡村振兴、疫情防控、公共服务等方面取得了显著成效，系统推进医疗保障各项工作实现高质量发展。
参保群众医有所保
2020年至2023年，我市基本医疗保险参保人数由233.86万人降至216.03万人。医疗保险基金收入由261102.2万元增长至270139.19万元，增长率3.5%。医疗保险基由159522.07万元增长至167085.07万元，增长率4.7%。4年来，累计保障城乡居民1201万人次，职工701.94万人次，医保基金支出71.11亿元。救助各类困难群众38.18万人次，医保基金支出4.9亿元。2023年度城乡居民参保199.35万人，参保率达98.14%。城镇职工住院政策范围内报销比例达82.45%，城乡居民住院政策范围内报销比例达68.29%。
保障范围逐步扩大
截至2022年底，我市累计完善落地惠民政策85项。门诊慢特病由25种增加到51种，特药药品保障种类由60种增加到211种，新增26项医疗康复项目纳入基本医保支付范围。医保《药品目录》由2643个增至2903个，其中罕见病用药达58种，覆盖29种罕见病。高血压、糖尿病“两病”门诊纳入用药报销范围，10万多名“两病”患者享受待遇基金支出294.76万元，政策范围内报销比例50%。全市新增异地就医结算医疗机构18家，累计78家，门诊结算18.44万人次，医疗费用总额2321.37万元，基金支付2311.93万元，住院5673人次，医疗费用总额4488.32万元，基金支付3375.16万元。陕西全民健康保商洛参保11.35万人，征缴保费1134.50万元，已实际理赔1728人，赔付金额874.64万元，赔付占比1.52%。
药耗价格大幅下降
截至目前，全市153家一级以上公立医疗机构和21家民营医疗机构参加集采，村卫生室添加为省招采子系统“药品库”后覆盖医疗机构数量达1800多家。截至2022年底，落地执行七批次国家药品集采294个品种、省级集采六批次159个品种，中选品种平均降幅超过50%。心脏冠脉支架、人工关节、脊柱类耗材、口腔种植类等18种医用耗材集采稳步推进，冠脉支架、心脏支架由1.3万元下降至700元，降幅达93%。组织3次集采产品医保资金结余留用考核，经测算，为医疗机构减少采购支出1.77亿元，减轻患者用药负担1.28亿元，节约医保资金7650.74万元，兑付医疗机构医保结余激励资金3746.8万元。
稳步推进支付改革
2019年调整公立医疗机构医疗服务项目收费908种。2021年新增二级医疗机构医疗服务项目价格49项，新增一级医疗机构医疗服务项目价格1255项，将中医特色优势突出的22项价格上调15%，同步理顺基层医疗机构检验、诊疗、康复、中医等1281项医疗服务价格，由原二级医院的75%提高到80%。已完成市内28家二级以上定点医疗机构DIP支付方式改革准备工作，2023年1月1日起实行正式付费，实现全市统筹区全覆盖，病种覆盖率90.17%，基金支付覆盖率88.7%。
形成监管高压态势
截至2022年底，已对全市2275家定点医药机构实施4轮全覆盖专项检查，采取约谈通报、行政处罚、暂停协议等形式处理定点医药机构996家次，追回违法违规基金本金1.03亿元，处罚资金861.41万元。首创建立“医警检”共监共管机制，将医保大数据核查、欺诈骗保案件侦办、医保基金公益诉讼有机融合，检索公示信息499条，251人自动退缴违规基金119.26万元，核查举报线索12条，奖励举报5人次，移交公安机关案件2起。
三重保障梯次减负
截至2022年底，全市共报销困难人群、脱贫人口住院医疗费用45.89万人次20.12亿元，其中基本医保45.89万人次14.05亿元，大病保险6.69万人次2.08亿元，医疗救助29.09万人次3.98亿元。困难人群、脱贫人口经“三重保障”住院政策范围内费用报销比例达89.30%，有效减轻了贫困患者医疗负担。资助参保累计资助贫困人口和脱贫人口参保192.55万人次，累计资助参保支出24960.96万元，贫困人口和脱贫人口100%参保。医保扶贫政策累计惠及已脱贫人口6.02万人次，减轻医疗负担7081.62万元，帮助1291户因病致贫返贫群众脱贫。
保障疫情防控费用
在累计结算新冠患者费用中医保支付3999.26万元，预拨定点救治机构专项资金3050万元。减征医保费政策惠及843家企业4.05万名参保对象，减征5个月医保基金2680万元。预付疫苗资金2.79亿元，保障全市443.45万人次群众接种疫苗，结算接种费4392万元。对核酸检测价格进行了4次动态调整，核酸混检、抗原检测、核酸单检分别由15元、30元、80元降至3元、6元、15元。
医保服务便捷高效
投入748.5万元建成四级经办服务体系，发挥98个镇办服务站，1298个村（社区）服务室等点位作用，全市专兼职经办服务人员1486人。下放15项经办业务，累计服务群众53.6万人次。梳理医保政务服务事项28项，取消5类证明材料审验，单次业务最长8分钟办结，承诺时限在法定办理时限基础上累计缩减422天，压缩比为70.1%。