医疗保障事业是促进改革发展和事关百姓健康的重大民生工程，也是一项关乎百姓切身利益推动经济发展的民心工程。2019年2月22日，我市挂牌成立商洛市医疗保障局，新组建的医疗保障局，肩负着全市253万人民群众医疗保障的重要任务，责任重大。作为机构改革新组建单位，承载着新的历史使命和责任担当。
　　短短的一年时间，我市医保制度改革成效明显，整合了城乡居民基本医疗保险制度，整合了生育保险和职工医疗保险；打击欺诈骗保成绩显著，待遇保障制度不断完善，高血压、糖尿病、特殊慢性病门诊用药纳入医保支付范围。在切实推进我市医疗保障和医药服务高质量协同发展的同时，也使全市人民群众有了更多的获得感、幸福感、安全感。
　　建立统一制度 维护参保者权益
　　为严格落实待遇保障，切实维护参保者权益。我市建立了统一的城乡居民医疗保险制度。2019年省局工作会议后，我市及时向市政府汇报，成立专班开展制度整合工作。去年6月17日市政府常务会通过《整合方案（送审稿）》。10月31日市政府常务会通过并印发了《商洛市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》。制定了《商洛市高血压糖尿病门诊用药管理办法（试行）》，将高血压、糖尿病门诊用药纳入医保范围。让慢性病患者有了更多的医疗保障。2020年4月下发了《关于加强城乡居民医保特殊药品支付管理工作的通知》，提高服务水平，建立特药管理制度，配备专职人员，明确职责，规范流程，为每位用药参保患者建立个人档案，完整记录参保患者“特药”使用信息。
　 全面做好退役士兵社保接续工作，全市审核4450名退役士兵的医疗保障情况，为建立长期稳定的医疗保障打下了基础。不断提高大病保险服务能力水平。2019年我市城镇居民大病保险筹资标准为50元/人，新农合大病保险筹资标准为60元/人，平均筹资超过55元/人。目前全市共建立了163个基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算服务窗口，覆盖100%的县区和100%的二级以上医疗机构。
　　推进医药改革 提高服务水平
　　积极推进医保支付方式改革。出台了总额控制办法，并将范围从住院费用扩展到门诊费用。实行按病种付费达到114种，较2018年增加73种，实际结算人数2916人、基金结算量779.71万元，较2018年分别增加99人和45.95万元。
　　整合了生育保险和职工医疗保险。印发了《商洛市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》，目前已正式启动运行。强化定点医药机构协议管理。取消定点医药机构行政许可，全面实行协议管理，将乡村基层医药机构纳入协议管理。制定了《商洛市城乡居民基本医疗保障定点医药服务机构管理办法》。同时，建立了定点医药机构考核评估机制，为优化服务、提高效率、保障结算奠定了基础。建立药品目录动态调整机制，明确了将国家谈判的抗癌药物及省局公布的共96种新特药品纳入报销范围。
　　积极参与国家组织的药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作，拟定本市实施方案。开展陕西联盟地区25个中选药品采购量的分解工作。扎实做好药品价格监测工作，按时上报监测数据，为省局掌握动态、分析原因提供科学可靠数据。
　　强化法规监督确保基金安全
　　医保基金是人民群众的“救命钱”，市医疗保障局积极动员群众共同开展打击欺诈骗保，守卫医保基金安全活动，倡议全市定点医药机构、参保人员，从我做起，筑牢思想防线、坚守法律底线、不越政策红线，共同维护好医保基金安全。将严厉打击欺诈骗保作为医保系统的长期任务，强化基金监管，细化实施方案，突出重点，分类施策，逐一排查，针对薄弱环节开展了专项治理。
　　市上成立了由医疗保障局局长任组长，市公安、卫健、财政、审计等部门分管领导为成员的“商洛市打击欺诈骗保工作领导小组”，联合印发了《商洛市2019年打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动方案》，联合市财政局制定下发了《商洛市欺诈骗取医疗保障基金举报奖励办法》，鼓励广大群众为打击欺诈骗保提供有效线索。
　　全市举办了“打击欺诈骗保集中宣传月”活动，通过现场宣传、企业倡议、发放宣传单、微信直播、电视台、商洛日报等多种形式，广泛宣传医保基金监管法律法规，营造了浓厚的宣传氛围。先后对2598家医药机构进行了检查，实现了全覆盖。查处违规违约医药机构120家，其中暂停医保服务13家，解除医保服务1家，处罚扣惩资金1612.6万元，有力地震慑了欺诈骗保行为。
　　落实医疗保障 精准医保扶贫
　　“没有全民健康，就没有全面小康”。保障人民群众身体健康是全面建成小康社会的重要内涵，也是打赢脱贫攻坚战必须攻克的一个堡垒。
　　为提高贫困人口医保待遇，精准做好医保扶贫工作。我市对农村特困人员的医疗实行全额保障，对农村低保对象、贫困残疾人等建档立卡一般贫困人口，按照110元-120元标准给予补贴，补贴比例超过50%。落实建档立卡贫困人口100%参保。组织开展了四轮排查，比对了贫困人口国办系统数据，逐县区逐镇办逐村组逐户核实参保资料，收集视同参保人员佐证资料。经核实，建档立卡贫困人口参保率达到了100%，实现了全覆盖。
　　与此同时，按照省局医保扶贫参保认定工作要求，我市积极落实扶贫倾斜政策。调整了住院报销比例、门诊特殊慢性病封顶线、大病保险起付线、医疗救助比例，贫困患者住院实行基本医疗、大病保险、医疗救助“三重保障”。
　　截至目前，全市建档立卡贫困人口100%参保。参保认定工作得到了省局的认可肯定和推广。2019年9月29日，在丹凤县召开了全省医保扶贫现场会。继续执行扶贫倾斜政策，贫困患者经“三重保障”比例控制在80%-85%之间。实现了“一站式”结算在市域内定点医疗机构的全覆盖。
　　深化体制改革 完善保障体系
　　深化医疗保障体制改革，积极实施新的基本医疗保险制度，进一步健全完善医疗保障组织体系、制度体系、运行体系、保障体系，做到全覆盖、保基本、可持续。主要任务概括为“两加强、两提升、三保证”，即223工作布局。
　　加强队伍体系建设。积极推动市、县区经办机构组建。争取落实镇办经办机构和人员。加强基金安全监管。坚持“零容忍”，完善飞行检查办法，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。提升全民参保率。认真落实全民参保计划，城乡居民参保率达到98%以上。提升医保基金使用效率。强化基金预算管理，实施总额控制下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，促使更多的医保基金用于更广泛的医疗，提高基金使用效率。
　保证两项基金新制度平稳实施。整合信息网络、强化定点协议管理、落实大病保险承办机构、确保城乡居民基本医疗保险、生育保险和职工基本医疗保险制度平稳运行。保证落实国家药品集中采购和使用工作。积极推进国家组织药品集中采购和使用改革，落实集中带量采购常态化，扩大采购品种范围，并以此带动“三医联动”改革。
　未来的工作中，商洛市医疗保障局将全面推进医疗保障事业高质量发展，实施统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现市内就医实时结算，省内就医即时结算，省外就医即时结算率达到90%以上。对全市所有定点医药机构实施实时监控，严防基金“滴漏跑冒”，努力提高基金使用效率。同步实施药品、医用耗材带量招标采购，有效降低药价，将更好更多的救命药纳入医保范畴，缓解看病贵、看病难问题。（李小军 陈丹娅）